domingo, 15 de noviembre de 2015

UTILIZACIÓN DE ESTATINAS EN LA CLÍNICA DIARIA PARA DISMINUIR NIVELES DE COLESTEROL ELEVADOS.Casos particulares en los que los pacientes con patología cardiaca presentan síntomas musculares.

UTILIZACIÓN DE ESTATINAS EN LA CLÍNICA DIARIA PARA DISMINUIR NIVELES DE COLESTEROL ELEVADOS.
Casos particulares en los que los pacientes con patología cardiaca presentan síntomas musculares.


Fuente:
Sociedad Europea de la Ateroesclerosis.
E.S. Stroes et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy—European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. European Heart Journal (2015) 36, 1012–1022

García-Sabina A.,  Gulín-Dávilaa J., Sempere-Serranoa P,González-Juanate C, Martínez-Pacheco R. Consideraciones específicas en la prescripción e intercambio terapéutico de estatinas. Farm Hosp. 2012;36(2):97---108

¿Cuales son los niveles de colesterol recomendados en pacientes con enfermedad cardiaca?
Se define la clasificación de riego cardiovascular definido por la Sociedad Europea de cardiología y la Sociedad Española de cardiología.



RECOMENDACIONES
C-LDL
Muy alto
- Paciente con eventos cardiovasculares con pruebas invasivas y no invasivas, con infarto de miocardio, revascularización coronaria, accidente isquémico o enfermedad arterial periférica.
-Diabetes mellitus tipo 2y un factor de RCV (FRCV) o lesión de órgano diana.
-Diabetes mellitus tipo 1 y lesión de órgano diana como microalbuminuria.
-Enfermedad renal crónica con tasa de filtración glomerular <30ml/min/1,73 m2
-Personas con riesgo cardiovascular con un RCV según las tablas SCORE  >=10%
c-LDL <70mg/dl
Alto
Factores individulaes de riesgo muy elevado, hipercolesterolemia familiar o hipertensión arterial grave.
Personas con riesgo cardiovascular según SCORE  5-10
Enfermedad renal crónica (ERC) moderada con FG 30-60
Diabeticos sin otros FR
c-LDL<100 mg/dl
Moderado
RCV 1-5 según SCORE
c-LDL<115mg/dl
Bajo
RCV <1 según SCORE
c-LDL<155 mg/dl









¿Qué hacer ante un paciente con colesterol elevado?

Prevención primaria.

Criterios de prevención primaria
Tratamiento
RCV bajo SCORE <1 y cLDL<190 mg/dl
Medidas higienico-dietéticas
cLDL> 190 mg/dl
Medidas higiénico-dietéticas y valorar inicio del tratamiento farmacológico

Prevención secundaria, por orden.


Tratamiento farmacológico
Tratamiento
1
Estatinas hasta la dosis más alta
Estatinas
2
Intolerancia al tratamiento con estatinas
Introducir resinas secuestradoras de ácidos biliares (RSAB) o niacina
Niacina o RSAB (colestiramina o colestipol)
3
Introducir un inhibidor de la absorción
Ezetimida + RSAB o Niacina
4
Inhibidor de la absorción mas estatina
Ezetimida + Estatina


Diferencias entre las estatinas


Atorvastatina
Simvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Rosuvastatina
Pitavastatina

Solubilidad
Lipo
Lipo
Lipo
Hidro
Lipo
Hidro
Lipo

Semivida (horas)
15-30
2-3
2-3
1,3-2,8
0,5-2,3
20
11-18


Dosis
reducción
c-LDL

-
10
20
20
40
-
-
-27%

10
20
40
40
80
-
-
-34%

20
40
80
-
-
5
2
-41%

40
80
-
-
-
10
4
-48%

80
-
-
-
-
20
-
-54%

-
-
-
-
-
40
-
-58%






¿ Como se diagnostica que un paciente con dolores musculares pueda ser debido al consumo de estainas para bajar el colesterol?

Los efectos secundarios más comunes son malestar estomacal, fatiga, dolores articulares, constipación, diarrea, gas y dolores abdominales.
Los pacientes también pueden sufrir dolor muscular (miopatía) o toxicidad hepática (hepatotoxicidad), o efectos secundarios relacionados a lo emocional, como cambios de humor, dificultad para dormir o depresión.
Adicionalmente, hay una condición muscular muy rara pero seria llamada rabdomiólisis que puede resultar de tomar estatinas. La rabdomiólisis se refiere a la ruptura de las fibras musculares, que son absorbidas por el sistema circulatorio del cuerpo. Ciertos tipos de fibras musculares pueden ser tóxicas para los riñones y pueden llevar a daño renal.



Diagrama de decisión médica para enfermos con SMAS (síntomas musculares asociados a estatinas)
Valores normales de creatina-fosfocinasa total: 10 a 120 microgramos por litro (mcg/L). Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o pueden evaluar diferentes muestras. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos de su examen.


1.        Síntomas musculares con CK ( creatin quinasa sérica < 4x Nivel umbral).

Para los pacientes con bajo riesgo de ECV, su necesidad de una estatina se debe reevaluar y los beneficios de los cambios de estilo de vida terapéuticos, tales como el cese del tabaquismo, control de la presión arterial, y la adopción de una dieta de estilo mediterráneo
Para aquellos pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo aquellos con enfermedades cardiovasculares o la diabetes mellitus, los beneficios de la terapia con estatinas en curso deben sopesarse frente a la carga de los síntomas musculares. 
Otros enfoques incluyen el uso de una estatina alternativa, una estatina en dosis más baja, intermitente (es decir, no todos los días) de dosificación de una estatina altamente eficaz, o el uso de otros medicamentos hipolipemiantes.
Los estudios han demostrado que sea un día alternativo o dos veces por semana son tolerados por ~ 70% de los pacientes previamente intolerantes. 
En general, dosis más bajas de una alta intensidad de estatinas con una vida media larga (atorvastatina, rosuvastatina, pitavastatina y) son más apropiados.

2.        Síntomas musculares con CK ( Creatín Kinasa sérica > 4x Nivel umbral)
Para pacientes con bajo riesgo cardiovascular, interrumpir la estatina y reevaluar su necesidad.

Para pacientes con alto riesgo cardiovascular seguir la terapia con estatinas, estableciendo controles periódicos de CK ( Creayin Kinasa) si supera 10x Valores umbrales interrumpir la estatina y valorar.
Otros enfoques incluyen el uso de una estatina alternativa, una estatina en dosis más baja, intermitente (es decir, no todos los días) de dosificación de una estatina altamente eficaz, o el uso de otros medicamentos hipolipemiantes.
Los estudios han demostrado que sea un día alternativo o dos veces por semana son tolerados por ~ 70% de los pacientes previamente intolerantes. 
En general, dosis más bajas de una alta intensidad de estatinas con una vida media larga (atorvastatina, rosuvastatina, pitavastatina y) son más apropiados.





Nutraceuticals en niveles altos de colesterol

Nutracéuticos

Además de la adopción de una dieta baja en grasas saturadas y evitar las grasas trans, el consumo de fibra viscosa (principalmente psyllium, 10 g al día) y alimentos con esteroles añadidos o estanoles vegetales (2 g al día) también se ha demostrado para reducir el C-LDL un 7% y 10%,
Los esteroles vegetales, proteína de soja, fibras viscosas y nueces, son apropiados ya sea solo o en asociación con estatina o regímenes de medicamentos no de estatinas.




Terapias complementarias
Una serie de terapias complementarias, incluyendo la ubiquinona (coenzima Q10 [CoQ10]) y la administración de suplementos de vitamina D, se han sugerido para mejorar la tolerancia de estatinas. Un ECA doble ciego y un meta-análisis, no pudo corroborar que la CoQ10, incluso a dosis altas, reduce los síntomas en pacientes con SAMS. La Sociedad Europea de Aterescleross no recomienda la suplementación con CoQ10 sea o vitamina D para tratar o prevenir SAMS.

El arroz de levadura roja (Monascus purpureus) es un producto fermentado que se ha demostrado que reduce los niveles de LDL-C en un 20-30% en los ECA a corto plazo. Este efecto se debe en parte a la presencia de monacolina K, un producto similar a la lovastatina que inhibe la síntesis hepática de colesterol, así como los esteroles vegetales que reducen la absorción de colesterol. Si bien los datos recientes sugieren que el arroz de levadura roja es un enfoque eficaz, bien tolerado, quedan varias cuestiones pendientes, incluida la falta de pruebas sólidas de que el arroz de levadura roja es eficaz y tolerado en el largo plazo, la falta de estandarización con la variable la biodisponibilidad del fármaco en diferentes preparaciones, y los posibles efectos tóxicos debido a los contaminantes. Además, el arroz de levadura roja también puede provocar SAMS debido al contenido de estatinas similares. A largo plazo, se necesitan ECA rigurosamente diseñados antes de arroz de levadura roja podría recomendarse a los pacientes con mayor riesgo de ECV.

Terapias futuras

Dos clases de terapias novedosas, (PCSK9) inhibidores y los inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP), como alternativas para el manejo de pacientes con persistencia de SAMS.

Inhibidores PSCK9

PCSK9 es una proteína circulante que se une al receptor de LDL y objetivos para la degradación. Identificado en 2003 y demostró estar relacionado con autosómica dominante hipercolesterolemia, PCSK9 se ha convertido en una diana terapéutica para reducir potencialmente la LDL-C en los seres humanos. 
 El desarrollo clínico de anticuerpos monoclonales humanos ha progresado muy rápidamente, con la más avanzada siendo evolocumab, alirocumab, y bococizumab. Los estudios han demostrado consistentemente grandes reducciones de LDL-C de 50 a 60% en una variedad de grupos de pacientes, incluyendo aquellos identificados como estatina intolerantes con una tasa muy baja de síntomas musculares,
Se prevé su salida al mercado en 2017. 

Inhibidores de la proteína de transferencia de éster de colesterol.

La proteína de transferencia de ésteres de colesterol media el intercambio de triglicéridos y ésteres de colesterol entre lipoproteínas. Los inhibidores de la CETP pueden aumentar notablemente el colesterol de lipoproteínas de alta densidad, y dos miembros de esta clase en avanzado desarrollo, anacetrapib y evacetrapib, igualmente reducir el LDL-C por 25 a 40%. 

No comercializados en la actualidad.


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